住院病例书写规范与注意事项

一、住院病例书写的基本规范

住院病例书写是医疗记录的核心部分，其规范性和准确性直接影响患者的诊疗效果和医疗机构的合规性。根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》，住院病例书写应遵循以下基本原则：

1. 真实性：所有内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构或篡改。
2. 完整性：包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等在内的所有内容应全面记录。
3. 及时性：病例书写应在诊疗过程中及时完成，避免延误或遗漏。
4. 规范性：使用医学术语，字迹清晰，语言简练，避免歧义。

二、主诉与现病史的书写要求

主诉是患者就诊的主要症状或体征，通常不超过20字。现病史则是对主诉的详细描述，包括症状的起始时间、诱因、发展过程、伴随症状等。

示例：主诉：“咳嗽、发热3天。”现病史：“患者3天前无明显诱因出现咳嗽，伴发热，体温最高达38.5℃，无寒战，无胸痛，无呼吸困难。”

书写时应注意：
– 主诉应简洁明了，避免使用不明确的词语如“不舒服”。
– 现病史应按时间顺序描述，突出关键症状和体征。

三、体格检查与辅助检查的记录

体格检查是对患者全身或局部进行的系统性检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及各系统的检查结果。辅助检查则包括实验室检查、影像学检查等。

示例：体格检查：“体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。”辅助检查：“血常规：白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞比例80%。”

书写时应注意：
– 体格检查应全面、系统，重点突出异常发现。
– 辅助检查结果应注明检查时间和项目，并与诊断和治疗计划相关联。

四、诊断与治疗计划的制定

诊断是根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果得出的结论，包括主要诊断和次要诊断。治疗计划则是对患者的具体治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

示例：诊断：“1. 社区获得性肺炎；2. 高血压病。”治疗计划：“1. 头孢曲松1.0g静脉注射，每日1次；2. 氨氯地平5mg口服，每日1次。”

书写时应注意：
– 诊断应明确、具体，避免使用模糊或不明确的词语。
– 治疗计划应详细、可操作，包括药物剂量、用法、疗程等。

五、常见问题与注意事项

1. 内容不完整：部分病例书写存在遗漏关键内容的情况，如未记录患者的既往史或过敏史。
2. 语言不规范：使用不规范的医学术语或方言，导致病例内容难以理解。
3. 字迹潦草：部分病例书写字迹潦草，影响后续查阅和审核。
4. 时间记录不准确：未及时记录诊疗过程中的关键时间点，如用药时间、手术时间等。

案例：某医院因病例书写不规范，导致患者术后并发症未能及时发现，最终引发医疗纠纷。法院判决医院承担主要责任，并赔偿患者损失。

六、提升病例书写质量的建议

1. 加强培训：定期组织医护人员进行病例书写培训，提高书写规范性和质量。
2. 建立审核机制：设立专门的病例审核小组，对病例书写进行定期检查和反馈。
3. 使用电子病历系统：推广电子病历系统，减少手写病例的误差，提高书写效率。
4. 强化法律意识：加强医护人员的法律意识教育，确保病例书写符合法律要求。

权威资源引用：《病历书写基本规范》（国家卫生健康委员会，2020年）明确指出，病例书写是医疗质量管理的核心内容，医疗机构应加强病例书写管理，确保病例的真实性、完整性和规范性。

七、总结

住院病例书写是医疗工作中的重要环节，其规范性和准确性直接关系到患者的诊疗质量和医疗机构的合规性。通过遵循基本规范、注重细节、加强培训和审核，可以有效提升病例书写质量，减少医疗纠纷，保障患者权益。医护人员应高度重视病例书写，确保每一份病例都能真实、完整、规范地反映患者的诊疗过程。