本文详细讲解门诊病例填写示例，包括基本信息、主诉、现病史、既往史等内容，提供实用技巧和常见问题解答，帮助医护人员高效完成病例记录，提升医疗服务质量。
引言
在医疗工作中，门诊病例填写是每个医护人员必须掌握的基本技能。一份规范的病例不仅能为患者提供更好的诊疗服务，还能为医院管理提供重要依据。今天，我们就以”门诊病例填写示例”为核心，为大家详细讲解如何快速、准确地完成病例记录。无论你是刚入职的新手，还是想提升工作效率的资深医护，这篇文章都能为你提供实用的指导。
一、门诊病例基本信息填写示例
病例的基本信息是记录的第一步，看似简单却至关重要。让我们通过一个示例来了解如何规范填写：
1. 患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：35岁
4. 职业：公司职员
5. 联系方式：138xxxx1234
6. 就诊时间：2023年10月15日 09:30
填写时要注意：信息必须真实准确，联系方式要确保能联系到患者，职业信息有助于了解患者的工作环境对健康的影响。
二、主诉填写技巧与示例
主诉是患者就诊的主要原因，需要用简洁的语言准确表达。以下是一个典型示例：
“咳嗽3天，伴发热1天”
填写主诉时要注意：
1. 使用患者原话，不要随意更改
2. 包含主要症状和持续时间
3. 避免使用医学术语
4. 字数控制在20字以内
三、现病史记录规范与示例
现病史是病例的核心部分，需要详细记录疾病的发生、发展过程。以下是一个规范示例：
“患者3天前无明显诱因出现咳嗽，为干咳，无痰。1天前开始发热，体温最高38.5℃，伴咽痛。无胸痛、呼吸困难。自行服用感冒药（具体不详），症状无明显缓解。今来我院就诊。”
记录现病史时要注意：
1. 按时间顺序描述
2. 记录症状的特点和变化
3. 注明已采取的治疗措施
4. 注意鉴别诊断相关症状
四、既往史、个人史、家族史填写要点
这些信息对诊断和治疗有重要参考价值，以下是一个完整示例：
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。无手术史。无药物过敏史。
个人史：无吸烟、饮酒史。作息规律，饮食正常。
家族史：父亲有高血压病史，母亲体健。
填写时要注意：
1. 既往史要详细询问并记录
2. 个人史要包括生活习惯
3. 家族史要记录直系亲属的健康状况
五、体格检查记录规范与示例
体格检查是诊断的重要依据，以下是一个规范示例：
“T：38.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。咽部充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。”
记录时要注意：
1. 按系统顺序记录
2. 使用医学术语
3. 记录阳性体征和重要的阴性体征
4. 数据要准确
六、辅助检查与诊断记录示例
辅助检查结果和诊断结论是病例的重要组成部分，以下是一个示例：
辅助检查：血常规：WBC 12.5×10^9/L，N 78%。胸片：双肺纹理增粗。
初步诊断：急性上呼吸道感染
记录时要注意：
1. 检查结果要完整记录
2. 诊断要规范，使用ICD编码
3. 如有多个诊断，按主次顺序排列
七、治疗计划与医嘱记录示例
治疗计划和医嘱是病例的最终落脚点，以下是一个规范示例：
治疗计划：
1. 抗感染治疗：头孢克洛 0.25g tid po
2. 对症治疗：布洛芬 0.2g prn po
3. 多饮水，注意休息
4. 3天后复诊
记录时要注意：
1. 药物名称、剂量、用法要准确
2. 注明用药注意事项
3. 明确复诊时间
八、门诊病例填写的常见问题与解答
1. 问：病例填写出现错误怎么办？
答：按照医院规定进行修改，一般要求划线修改，注明修改时间和签名。
2. 问：患者拒绝提供某些信息怎么办？
答：如实记录患者拒绝提供的信息，并注明原因。
3. 问：如何提高病例填写效率？
答：可以使用电子病历系统，建立常用模板，熟练掌握医学术语。
结尾
通过以上”门诊病例填写示例”的详细讲解，相信大家对如何规范填写病例有了更清晰的认识。记住，一份好的病例不仅是医疗过程的记录，更是医疗质量的体现。希望本文能帮助各位医护人员提高病例书写水平，为患者提供更优质的医疗服务。
