门诊病历中主诉和现病史的书写技巧

在门诊工作中，病历书写是医生日常工作中不可或缺的一部分。病历不仅是医疗过程的记录，也是医生与患者沟通的桥梁。其中，主诉和现病史是病历中的核心内容，它们直接反映了患者的病情和医生的初步判断。因此，掌握主诉和现病史的书写技巧，对于提高病历质量和医疗服务质量具有重要意义。

一、主诉的书写技巧

主诉是患者就诊时的主要症状或问题，通常用简洁的语言概括。书写主诉时，医生需要准确捕捉患者的核心问题，避免使用模糊或过于专业的术语。例如，患者可能会说“我最近总是感到头晕”，医生在书写主诉时可以写为“头晕3天”。

1. 简洁明了：主诉应尽量简洁，通常不超过一句话。避免使用冗长的描述，直接点出患者的主要症状。

2. 准确描述：主诉应准确反映患者的症状，避免使用模糊的词汇。例如，患者说“我感觉不舒服”，医生应进一步询问具体症状，如“头痛”、“腹痛”等，并在主诉中明确写出。

3. 时间明确：主诉中应包含症状发生的时间，如“咳嗽1周”、“胸痛2小时”等。这有助于医生了解病情的进展情况。

二、现病史的书写技巧

现病史是对主诉中所述症状的详细描述，包括症状的发生、发展、变化过程，以及患者曾接受过的治疗和效果。现病史的书写应条理清晰，内容全面，避免遗漏重要信息。

1. 按时间顺序描述：现病史应按照症状发生的时间顺序进行描述，从最早的症状开始，逐步描述病情的发展变化。例如，“患者1周前开始出现咳嗽，起初为干咳，3天后出现黄痰，伴有发热，体温最高达38.5℃。”

2. 详细描述症状：现病史中应对症状进行详细描述，包括症状的性质、程度、持续时间、诱因、缓解因素等。例如，“患者胸痛为持续性钝痛，位于胸骨后，活动后加重，休息后缓解。”

3. 记录治疗经过：现病史中应记录患者曾接受过的治疗和效果。例如，“患者曾自行服用退烧药，体温暂时下降，但咳嗽症状未见明显改善。”

4. 避免主观判断：现病史中应尽量客观描述患者的症状和体征，避免加入医生的主观判断。例如，不要写“患者可能患有肺炎”，而应写“患者出现咳嗽、发热、咳痰等症状。”

三、常见错误及避免方法

在书写主诉和现病史时，医生可能会犯一些常见的错误，如主诉过于模糊、现病史描述不清等。以下是一些常见的错误及避免方法：

1. 主诉过于模糊：例如，“患者感觉不适”。应进一步询问具体症状，如“患者出现头痛、恶心等症状”。

2. 现病史描述不清：例如，“患者咳嗽几天”。应详细描述咳嗽的性质、程度、持续时间等，如“患者出现干咳3天，伴有少量白痰”。

3. 遗漏重要信息：例如，未记录患者的治疗经过。应详细记录患者曾接受过的治疗和效果，如“患者曾服用抗生素，症状未见明显改善”。

4. 使用专业术语：例如，“患者出现心绞痛”。应使用患者能理解的语言，如“患者出现胸痛，活动后加重”。

四、提高书写质量的建议

为了提高主诉和现病史的书写质量，医生可以采取以下措施：

1. 加强沟通：医生在问诊时应与患者充分沟通，了解患者的症状和病史，确保书写内容准确无误。

2. 使用模板：医生可以参考标准的病历书写模板，确保主诉和现病史的书写格式规范，内容全面。

3. 定期培训：医院可以定期组织病历书写培训，提高医生的书写技能，减少常见错误。

4. 自我检查：医生在书写病历后应进行自我检查，确保主诉和现病史的内容准确、清晰、完整。

五、总结

门诊病历中的主诉和现病史是医生与患者沟通的重要记录，直接反映了患者的病情和医生的初步判断。通过掌握主诉和现病史的书写技巧，医生可以提高病历的质量，从而更好地服务于患者。在实际工作中，医生应注重与患者的沟通，准确捕捉患者的核心问题，详细描述症状和病史，避免常见的书写错误。同时，医院也应加强病历书写的培训和检查，确保病历内容的准确性和完整性。